Vrućica i njeno liječenje

Vrućica i njeno liječenje

vrućica

Vrućica, bol (glavobolja, bol u kostima, zglobovima, mišićima, trbobolja) i loše osjećanje opći su simptomi akutnih infekcijskih bolesti u djece. Liječenje vrućice tradicionalno se sastoji od primjene takozvanih mjera „fizikalne antipireze“ – razodijevanje djeteta, kupanje u mlakoj vodi, postavljanje obloga od mlake vode na veće površine kože (prsa, trbuh, leđa, noge) i „farmakoterapije“ – suzbijanje simptoma primjenom lijekova. Lijekovi koji se u djece načešće koriste za kontrolu vrućice i suzbijanje umjerenih bolova jesu paracetamol i ibuprofen. Primjena drugih lijekova iznimno je potrebna, a neki od njih, poput acetilsalicilatne kiseline (Aspirin, Andol), već se dulje vrijeme, zbog mogućih teških nuspojava, ne preporučuju u djece.

Vrućica je, kao što je već spomenuto, gotovo redoviti simptom svake infekcije u djeteta. Povišena tjelesna temperatura odraz je općeg obrambenog stanja u kojem se organizam nalazi kada je „napadnut“ od mikroba. Vrućica označava povišenje tjelesne temperature iznad gornje granice normale. S obzirom na postojanje velikih individualnih varijacija u normalnoj tjelesnoj temperaturi ljudskoga organizma, kao i varijacija koje su posljedica mjerenja (termometriranja) tjelesne temperature na raznim mjestima u/na organizmu (usna šupljina, stražnje crijevo, vanjski zvukovod, pazuh), ne postoji jednoznačna definicija normalnog raspona tjelesne temperature pa tako ni gornje granice normale. Normalnom tjelesnom temperaturom, ukoliko se mjeri u usnoj šupljini (oralna temperatura), smatra se vrijednost do 38,2°C; ukoliko se, pak, mjeri u stražnjem crijevu (rektalna temperatura), tada je gornja granica normale 37,8°C. Ukoliko se vrijednost temperature određuje termometrom koji se postavlja pod pazuh (aksilarna temperatura), tada će gornja granica normale biti 37,2°C te, konačno, ukoliko se mjeri u vanjskom zukovodu, odnosno na timpaničnoj membrani (timpanična temperatura), tada je gornja granica normale ponovno 37,8°C. Mjerenje tjelesne temperature može se provoditi na svim spomenutim mjestima, a dugogodišnja praksa u većini je europskih zemalja bila da se dojenčadi temperatura mjeri rektalno, a djeci aksilarno. Ove su se metode smatrale najpouzdanijima, a termometriranje se provodilo živinim toplomjerom. Novija klinička praksa, koja je nastala kao rezultat brojnih kliničkih ispitivanja, ali i nove zakonske regulative, koja zabranjuje primjenu živinih toplomjera, standardnim se smatra, bez obzira na dob djeteta, određivanje tjelesne temperature pod pazuhom, odnosno na timpaničnoj membrani. Termometriranje se provodi elektroničkim toplomjerom (aksilarna temperatura), odnosno infracrvenim termometrom (timpanička temperatura).

vručica

Tjelesnu temperaturu organizma regulira posebna moždana struktura – hipotalamus. Hipotalamus funkcionira kao tjelesni termostat, koji održava tjelesnu temperaturu unutar granica normale. Imunološki i metabolički procesi koji nastaju kao odgovor na infekciju, mijenjaju normalni sastav krvi, odnosno potiču stanice tijela na povećanu produkciju prostaglandina. Prostaglandini su proizvod metabolizma masnih kiselina, normalno su prisutni u ljudskom organizmu i mogu ih proizvoditi gotovo sve stanice ljudskog tijela. Biološke funkcije prostaglandina su brojne, a uključuju stimulaciju glatke muskulature, lučenje hormona, regulaciju protoka krvi kroz bubrege te inhibiciju lučenja želučane kiseline. Za stvaranje prostaglandina potrebna je aktivnost enzima ciklooksigenaze (COX). Pri čemu je ciklooksigenaza – 1 (COX-1) odgovorna za bazično (fiziološko) lučenje, dok ciklooksigenaza – 2 (COX-2) stvara prostaglandine na podražaj, kakav može biti i infekcija. Neki od prostaglandina, osobito prostaglandin E2 (PGE2), djeluju kao endogeni pirogeni, mijenjajući funkciju hipotalamusa i uzrokujući vrućicu. Lijekovi koji smanjuju aktivnost ciklooksigenaze, indirektno smanjuju produkciju prostaglandina te tako snižavaju tjelesnu temperaturu – nazivamo ih antipireticima, odnosno analgoantipireticima, jer smanjeno lučenje prostaglandina ne uzrokuje samo sniženje tjelesne temperature, već i manji osjećaj boli i nelagode. Među analgoantipiretike spadaju i paracetamol i ibuprofen.

Liječenje vrućice

Vrućicu nikako ne treba shvaćati kao isključivo patološko stanje organizma i liječiti je pod svaku cijenu s ciljem vraćanja tjelesne temperature na normalne vrijednosti. Vrućica je prvenstveno, barem kada su infekcijske bolesti u pitanju, fiziološki odgovor zdravog organizma na infekciju i ima svoju značajnu ulogu u prirodnoj obrani od infekcije. Povišenje tjelesne temperature, naime, mobilizira imunološki sustav, omogućava mu bolju funkciju, a i usporava rast mikroorganizama, osobito bakterija. Dakle, vrućicu ne treba suzbijati pod svaku cijenu i intervenirati lijekovima već na minimalno povišenje temperature. Vrućica je, međutim, najčešće praćena i drugim općim simptomima, kao što su bol, nedostatak teka, opće loše osjećanje. Upravo intenzitet spomenutih simptoma treba biti vodič za primjenu analgoantipiretika. Naime, za uspješnu obranu od infekcije, osobito u slučajevima kada ne postoji tzv. etiološko liječenje (antimikrobno liječenje), a to je u većine virusnih bolesti, koje su, pak, u bolesnika dječje dobi najčešće, od iznimne je važnosti održavati stanje dobre hidracije organizma i poticati normalan unos hrane. Dijete s vrućicom i bolovima, nerijetko se teško može nagovoriti na normalno hranjenje i pijenje tekućine. S druge strane, u djeteta kod kojega je osjećaj nelagode uslijed vrućice i bolova smanjen primjerenom farmakoterapijom, vraća se želja za hranom i tekućinom. Primarni cilj farmakoterapije vrućice je, dakle, umanjenje/otklanjanje svih simptoma koje akutna infekcija uzrokuje, a ne normalizacija tjelesne temperature.

U uvodnom dijelu ovoga teksta spominje se fizikalna antipireza kao tradicionalna metoda liječenja vrućice. Kupke i oblozi od mlake vode primjenjivali su se stoljećima u cilju sniženja vrućice. Brojna istraživanja, međutim, pokazala su da je učinak mlakih obloga minimalan, a kupke u mlakoj vodi mogu i pojačati osjećaj nelagode koji redovito prati vrućicu. Stoga, suvremene terapijske smjernice za liječenje vrućice poput NICE smjernica (V. Britanija), smjernica Talijanskog pedijatrijskog društva i smjernica Američke akademije za pedijatriju (AAP), naglasak stavljaju na farmakoterapiju, odnosno primjenu analgoantipiretika i to isključivo paracetamola i ibuprofena. Jedino talijanske terapijske smjernice ne isključuju uporabu fizikalnih metoda, ali isključivo kod bolesnika s hiperpireksijom, dakle u onih kod kojih vrućica prelazi 40,5°C. Što se izbora analgoantipiretika tiče, niti jedne od spomenutih smjernica ne favoriziraju neki pojedinačni lijek, već ističu da su i paracetamol i ibuprofen jednakovrijedni analgoantipiretici. Preferira se peroralni pred rektalnim putem primjene lijekova. Također se preporučuje odabrati jedan lijek i antipirezu provoditi samo tim lijekom. I dok talijanske terapijske smjernice nikako ne preporučuju ni istodobnu, niti naizmjeničnu uporabu dvaju lijekova, NICE smjernice i smjernice AAP dozvoljavaju naizmjeničnu uporabu paracetamola i ibuprofena. Pri tome se preporuke donekle razlikuju pa NICE smjernice naizmjeničnu uporabu preporučuju samo u slučaju kad se prethodnim antipiretikom nije polučio terapijski učinak, dok smjernice AAP potiču naizmjeničnu uporabu antipiretika, ističući kako postoje dokazi da je ovakva terapija učinkovitija od monoterapije. Neke kliničke studije, pak, pokazale su benefit istovremene primjene ibuprofena i paracetamola, prvenstveno u bržem postizanju normalne tjelesne temperature. Istovremenu primjenu paracetamola i ibuprofena, prema tome, ne treba obeshrabrivati, već je treba preporučiti u stanjima kada zadovoljavajuću kontrolu vrućice, odnosno otklanjanje osjeta neugode i boli nije moguće postići primjenom samo jednoga lijeka. Iako sve suvremene terapijske smjernice ističu paracetamol i ibuprofen kao jednakovrijedne lijekove, valja istaknuti kako brojni radovi koji su uspoređivali učinak ova dva lijeka, nalaze kako uobičajene doze ibuprofena (5 do 10 mg/kg) u usporedbi s uobičajenim dozama paracetamola (10 do 15 mg/kg) duže vrijeme održavaju postignutu razinu tjelesne temperature te u značajno većeg broja bolesnika smanjuju osjet nelagode potičući bolji unos tekućine i hrane, što je u procesu oporavka od infekcijske bolesti osobito važno.

Konačno, valja reći par riječi i o toksičnosti lijekova koji se primjenjuju u farmakoterapiji vrućice u djece. I paracetamol i ibuprofen sigurni su lijekovi s malim brojem nuspojava, koje se u djece uglavnom očituju na probavnom sustavu u vidu bolova u želucu i dispepsije (akutni poremećaj probave). Teške nuspojave kod uzimanja ibuprofena nisu u djece zabilježene ni u slučaju značajnog (desetorostrukog) prekoračenja uobičajene terapijske doze, dok su kod paracetamola (jetreno oštećenje) vezane upravo uz prekoračenje doze.

 

Prof. dr. sc. Goran Tešović, dr. med., specijalist pedijatrijske infektologije

Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“

Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu